LA BIOPSIA DELLA PROSTATA

La biopsia della prostata è un esame diagnostico finalizzato al prelievo di piccoli campioni di tessuto prostatico, successivamente osservati al microscopio ottico per confermare od escludere la presenza di un carcinoma.

Biopsia prostatica e tumore alla prostata: le indicazioni:

Il riscontro di uno o più dei seguenti elementi costituisce una comune indicazione alla biopsia prostatica:

elevati valori ematici di PSA (antigene prostatico specifico);

quadri sospetti emersi durante l'ecografia prostatica transrettale;

percezione di formazioni anomale durante l'esplorazione rettale della prostata (il medico introduce il proprio indice nell'ano del paziente e tasta la ghiandola attraverso la parete intestinale).

PSA ed esplorazione rettale sono esami preliminari, atti ad individuare tutti quei soggetti che con maggiore probabilità, anche se non necessariamente, hanno sviluppato un tumore alla prostata. In presenza di anomalie, la biopsia prostatica viene eseguita proprio per confermare o smentire le evidenze cliniche. A titolo indicativo, ogni quattro uomini che si sottopongono ad una biopsia della prostata per livelli di PSA moderatamente alti (4 - 10 ng/ml) un solo individuo risulta affetto da cancro alla prostata dopo esame bioptico della ghiandola.

La biopsia prostatica si rende quindi necessaria ogni qualvolta sussista un fondato sospetto di cancro alla prostata, malattia che rappresenta - anche se solo sotto certi aspetti - il tipo di cancro più diffuso tra gli uomini. Fortunatamente, molti tumori prostatici sono benigni o evolvono lentamente, rimanendo a lungo circoscritti nella ghiandola senza creare disturbi di rilievo (l'incidenza di questi tumori è molto alta, mentre la mortalità risulta estremamente bassa, motivo per cui si suol dire che "muoiono più uomini col cancro alla prostata che di cancro alla prostata"). Purtroppo esistono anche casi non troppo frequenti in cui la malattia si sviluppa rapidamente e forma metastasi già in uno stadio precoce (l'incidenza di questi tumori maligni è relativamente bassa, ma la mortalità è abbastanza elevata).

Il cancro alla prostata è rarissimo prima dei quarantacinque/cinquant'anni e anche se a tal proposito non esistono precisi schemi di screening, a partire da questa età è importante sottoporsi a regolari controlli della ghiandola, specie in presenza di fattori di rischio - come la familiarità per la patologia - o di sintomi sospetti, come difficoltà ad urinare, dolori e bruciori alla minzione, ematuria e senso di incompleto svuotamento della vescica (tenesmo vescicale). Dal momento che l'utilità di questi test "di screening" nelle persone asintomatiche è dibattuta, è importante rivolgersi al proprio medico per valutare l'opportunità di sottoporsi o meno ad esami come il dosaggio del PSA e l'esplorazione rettale digitale.

Come si esegue l'esame? Biopsia transrettale e perineale sotto guida ecografica

Purtroppo, esami non invasivi come TAC, Risonanza Magnetica Nucleare e PET non riescono ad individuare con precisione questo tipo di tumori, in genere molto piccoli, ragion per cui è necessario prelevare un campione di tessuto prostatico da sottoporre ad esami istologici. Durante la biopsia della prostata, il paziente si trova generalmente sdraiato su un fianco, con le cosce flesse verso il petto oppure, in alternativa, nella posizione "ginecologica" (supino a gambe divaricate). Una volta assunto l'atteggiamento corporeo suggerito dal medico, l'urologo esegue una preventiva esplorazione digitale del retto e della prostata. Accertata in tal modo l'assenza di controindicazioni, viene inserita nell'ano una sonda ecografica ben lubrificata, che risalendo il retto permette di visualizzare la prostata sull'apposito schermo. 

A tal proposito lo strumento utilizza un fascio di onde sonore, valutando il conseguente grado di riflessione dei tessuti; non esiste quindi alcun pericolo legato a radiazioni ionizzanti.

Attraverso la via aperta dalla sonda, con l'ausilio delle immagini ecografiche, il medico inietta una piccola dose di anestetico (lidocaina) in prossimità della prostata, lasciando poi agire il farmaco per qualche minuto. Sfruttando un apposito ago da biopsia e le immagini ecografiche, il medico preleva mediamente 8/16 frammenti di prostata, in relazione alle dimensioni della stessa, ai risultati di precedenti biopsie e all'eventuale sospetto clinico dato dall'esplorazione rettale. Nel frattempo, la sonda ecografica consente all'urologo di monitorare continuamente le aree prostatiche raggiunte dall'ago.

La tecnica appena descritta viene chiamata biopsia prostatica transrettale; una variante a questa metodica, anche se utilizzata meno frequentemente, prevede l'accesso alla prostata attraverso il perineo. Entrambe le metodiche si sono dimostrate efficaci e sicure, motivo per cui la scelta tra le due dipende essenzialmente dalle preferenze dell'operatore. Le tecniche trans-perineali e trans-rettali sotto controllo digitale, quindi senza l'ausilio dell'ecografia, sono invece cadute in disuso. Abbastanza rara è anche la biopsia della prostata transuretrale con l'ausilio di un citoscopio.

Durante la biopsia prostatica transperineale il paziente si trova in posizione supina, con le cosce flesse verso il petto e con una mano a sostegno dello scroto. 

Dopo una preventiva esplorazione rettale, il sondino ecografico viene inserito per via anale, similmente a quanto descritto per l'approccio bioptico transrettale. Il perineo, cioè la zona compresa tra scroto ed ano viene adeguatamente depilato e disinfettato; in tale area viene quindi iniettata una doppia dose di anestetico, la prima negli strati superficiali e la seconda, dopo qualche minuto, in profondità nei tessuti che circondano la prostata.Dopo un ulteriore attesa, viene quindi inserito nel perineo un sottilissimo canale metallico cavo, all'interno del qualel'ago da biopsia scorre con facilità risparmiando al paziente i fastidi legati al passaggio ripetuto dello stesso.

I campioni tissutali prelevati durante biopsia prostatica, detti frustoli, vengono successivamente esaminati al microscopio ottico dallo specialista anatomo-patologico, che nel giro di qualche giorno redige il referto istologico dell'esame. L'analisi microscopica permette di distinguere le cellule sane da quelle cancerose e, nell'eventualità, di stabilire la localizzazione ed il grado di anormalità ed aggressività delle stesse. 

A tale scopo viene utilizzata una scala numerica (punteggio      di      Gleason) che va da uno+uno (lieve grado di anormalità) a cinque+cinque (massimo grado di anomalia con alta probabilità che il tumore si sviluppi e diffonda rapidamente). In caso di reperti cellulari anomali, ma non necessariamente cancerosi, viene in genere richiesta l'esecuzione di una seconda biopsia (dopo tre/sei mesi) in modo da accertare l'assenza di processi tumorali in corso.

Grazie all'impiego di anestetici, la biopsia prostatica è un esame generalmente ben tollerato e poco doloroso. Fitte molto brevi e di intensità limitata vengono tipicamente avvertite durante i prelievi bioptici. Sia come sia, la biopsia prostatica rimane una procedura diagnostica invasiva e come tale gravata da una serie di rischi legati al tipo di anestesia, all'età del paziente e alle sue condizioni generali. Nello specifico, la biopsia prostatica può dare complicanze emorragiche, infiammatorie, infettive ed allergiche. Le prime sono le più frequenti, tanto da manifestarsi fino al 20% dei casi; in genere si tratta di emorragie lievi e transitorie, rese evidenti da tracce di sangue più o meno vistose nelle urine, nelle feci e/o nell'eiaculato; in tal senso non è nemmeno corretto parlare di complicanze, dato che entro certi limiti sono da ritenersi fenomeni normali. Raramente l'emorragia urinaria diviene cospicua, sino al punto da formare grossi e consistenti coaguli che occludono l'uretra impedendo lo svuotamento della vescica, con conseguente incapacità di urinare. Questa eventualità, che richiede un intervento di cateterizzazione e svuotamento vescicale presso il più vicino pronto soccorso, può essere prevenuta bevendo molta acqua dopo l'intervento. 

Tracce di sangue possono rendersi evidenti anche nelle feci durante l'evacuazione, ma soltanto quando la biopsia della prostata viene eseguita per via transrettale; anche in questo caso, entro certi limiti, si tratta di un evento abbastanza comune e non preoccupante che può continuare per qualche giorno; solo quando il sanguinamento perdura nel tempo, o diviene particolarmente vistoso, si rende necessario un tempestivo intervento medico. Infine, cosa molto importante, dopo una biopsia prostatica il sanguinamento si rende spesso evidente in occasione delle prime eiaculazioni. Lo sperma, di conseguenza, abbandona i classici riflessi biancastri ed opalescenti per assumere tonalità scure, color "caffè latte"; anche in questo caso la situazione torna spontaneamente alla normalità nel giro di qualche settimana.

Negli individui sottoposti a biopsia della prostata per via transperineale, inoltre, è comune la formazione di un ematoma nella zona di accesso dell'ago bioptico, localizzata tra lo scroto e l'ano; ancora una volta, se l'ematoma ed il gonfiore dovessero divenire particolarmente consistenti è bene allertare al più presto il proprio medico curante.

Vediamo ora alcuni termini utilizzati dai medici in relazione alle possibili complicanze della biopsia prostatica: ematuria (presenza di sangue nelle urine, che può essere minima - microematuria - o cospicua - macroematuria); emospermia (presenza di sangue nello sperma); rettorragia (sanguinamento rettale); flogosi (sinonimo di infiammazione).

Le complicazioni infiammatorie della biopsia prostatica determinano il rigonfiamento della ghiandola, che può crescere al punto da impedire il normale flusso di urina; anche in questa abbastanza rara (<1%) circostanza può rendersi necessario il posizionamento di un catetere da mantenere per qualche giorno. A scopo preventivo, specie in caso di prostata molto voluminosa o di un'importante flogosi della stessa, il medico può decidere di applicare il catetere vescicale subito dopo l'esame e mantenerlo in sede per alcune ore.

In presenza di complicazioni infettive (cistiti, prostatiti infettive ed epididimiti), la difficoltà ad urinare si associa tipicamente a perdite uretrali e a febbre più o meno elevata, che quando diviene particolarmente alta impone il ricovero ospedaliero; in tal caso vengono in aiuto gli antibiotici, il cui utilizzo andrà perpetuato per qualche giorno dal termine della biopsia.

Molte delle complicanze elencate in questo capitolo possono essere prevenute, o perlomeno attenuate, seguendo scrupolosamente le indicazioni fornite dall'urologo circa le modalità di preparazione all'esame.

La comparsa di reazioni allergiche all'anestetico utilizzato è piuttosto rara.

Il numero di campioni prelevati durante la biopsia prostatica dev'essere tale da ottenere un campionamento significativo per l'esame istologico. Considerate le sue spesso contenute dimensioni, infatti, può succedere che non vengano prelevati campioni in corrispondenza del tumore, restituendo dei falsi positivi (soggetti che secondo l'esame citologico appaiono sani quando in realtà soffrono di carcinoma prostatico). Pertanto, anche se gli esiti della biopsia escludono la presenza di un tumore, di solito si rende necessario un nuovo controllo del PSA; in presenza di ulteriori sospetti clinici si renderà quindi necessaria una nuova biopsia prostatica a distanza di qualche mese. Dal lato opposto, i medici si trovano a fare i conti con l'importante rischio di sovradiagnosi, cioè di scoprire e trattare tumori che - se non fossero stati diagnosticati - non avrebbero comunque causato problemi rilevanti al paziente e non ne avrebbero provocato la morte. Il rischio, infatti è che a seguito di una biopsia prostatica positiva il medico decida di procedere con l'asportazione chirurgica della ghiandola, con le relative conseguenze di incontinenza e impotenza che spesso accompagnano il post-intervento. Una scelta particolarmente difficile, quindi, dato che come abbiamo visto molto spesso il tumore asportato, con tutto ciò che ne consegue sul piano psicologico e fisico, non avrebbe prodotto danni di rilievo nell'arco della vita del soggetto.

Per ridurre al minimo il rischio di complicanze, è fondamentale che la preparazione alla biopsia prostatica avvenga secondo quanto prescritto dal medico. Ad esempio, per prevenire gravi episodi emorragici è importante sospendere l'assunzione dei farmaci che diminuiscono la capacità coagulativa del sangue, come il warfarin (Coumadin), l'acenocumarolo (Sintrom) ed i FANS (Cardioaspirina, Aspirinetta, paracetamolo, ibuprofene ecc.); analogo discorso per gli integratori erboristici dotati delle medesime proprietà (come     il     Ginkgo     Biloba,     lo     zenzero     e     l'aglio). Il periodo di sospensione viene stabilito dal medico (può arrivare fino a due settimane), che stabilisce anche la necessità di intraprendere o meno eventuali terapie sostitutive.

Per evitare le complicazioni infettive, l'infermiera può iniettare intramuscolo una fiala di antibiotico durante la biopsia; in alternativa, può essere richiesta l'assunzione di antibiotici per via orale oparenterale (iniettiva) da un giorno prima dell'esame sino a tre giorni dalla conclusione dello stesso.

Entro quattro/cinque ore dall'esame, è necessario eseguire un clistere ("peretta") di pulizia (acquistabile in farmacia secondo i consigli del medico); la pulizia della mucosa rettale dai residui fecali consente alla sonda ecografica di visualizzare al meglio la prostata, guidando l'urologo verso una biopsia prostatica più agevole. Un'altra raccomandazione importante è quella di presentarsi all'esame con vescica sufficientemente piena, (non troppo), mentre il digiuno non é normalmente richiesto.

A causa dell'impiego di anestetici, è opportuno che il paziente si presenti all'appuntamento per la biopsia prostatica accompagnato da qualcuno; al termine dello stesso è infatti sconsigliabile mettersi alla guida dell'automobile. Piuttosto, il paziente può essere tenuto in osservazione per qualche tempo; raramente, durante la biopsia prostatica si verifica una lieve e transitoria diminuzione della pressione arteriosa, con comparsa di sudorazione e sensazione di svenimento. Per prevenire questi episodi lipotimici (svenimento), può essere somministrata una leggera sedazione, che determina un rallentamento dei riflessi anche nelle ore successive alla biopsia prostatica, rendendo pericoloso lo svolgimento di attività che richiedono coordinazione ed attenzione come per esempio la guida di automezzi.